各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，街道辦事處： ?? 現(xiàn)將《慶元縣開展健康扶貧保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。
慶元縣開展健康扶貧保險(xiǎn)工作實(shí)施方案
為進(jìn)一步加強(qiáng)健康扶貧工作，有效防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，根據(jù)《麗水市開展健康扶貧保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（麗扶貧辦〔2020〕3 號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合慶元實(shí)際，制定我縣開展低收入農(nóng)戶健康扶貧保險(xiǎn)工作實(shí)施方案。
一、總體目標(biāo) 健康扶貧保險(xiǎn)是利用財(cái)政扶貧資金，對(duì)建檔立卡低收入農(nóng)戶住院費(fèi)用在經(jīng)基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助后的自費(fèi)部分進(jìn)行的商業(yè)保險(xiǎn)。通過市場(chǎng)化運(yùn)作、財(cái)政資金投入，確保低收入農(nóng)戶健康扶貧保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到 100%，切實(shí)減輕低收入農(nóng)戶看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2020年，基本建立與我縣減緩相對(duì)貧困目標(biāo)相適應(yīng)、惠及所有低收入農(nóng)戶的健康保險(xiǎn)服務(wù)政策體系，力爭(zhēng)每個(gè)低收入農(nóng)戶看得上病、看得起病，得了大病、重病基本生活有保障。
二、保險(xiǎn)內(nèi)容?
（一）參保對(duì)象。經(jīng)民政部門認(rèn)定的我縣每年度 1月份在冊(cè)建檔立卡低收入農(nóng)戶。年度內(nèi)新增的低收入農(nóng)戶，從增加之日起納入保險(xiǎn)對(duì)象；年度內(nèi)退出低收入農(nóng)戶清冊(cè)的，次年起不再列入保險(xiǎn)對(duì)象。
（二）賠付范圍和比例。健康扶貧保險(xiǎn)參保對(duì)象患大病的住院醫(yī)療費(fèi)用，在剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助后,住院醫(yī)保目錄外自費(fèi)費(fèi)用給付保險(xiǎn)責(zé)任。具體指參保對(duì)象發(fā)生的住院醫(yī)療（含特殊病種門診）的自費(fèi)費(fèi)用（不包括整形、美容和保健等非治療性費(fèi)用），按比例進(jìn)行賠付。每一位被保險(xiǎn)人全年最高賠付金額 10 萬元，其中設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn) 1000 元；1000 元—10000元（含）以下的，賠付比例為40%；10000元以上，賠付比例為80%。具體以招標(biāo)后的保險(xiǎn)賠付方案為準(zhǔn)。
（三）保險(xiǎn)保費(fèi)。健康扶貧保險(xiǎn)的保費(fèi)金額為每人每年 150元，從省財(cái)政專項(xiàng)扶貧資金中列支。
（四）保險(xiǎn)時(shí)限。健康扶貧保險(xiǎn)期限為自然年度。?
（五）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)。按照“以收定支、收支平衡”的原則，合理確定賠付比例，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，確保項(xiàng)目長(zhǎng)效運(yùn)行。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將當(dāng)年度健康扶貧保險(xiǎn)的盈余(繳納保費(fèi)扣除理賠費(fèi)用及必要的運(yùn)行成本)，按照一定比例作為下一年度的保費(fèi)，進(jìn)行滾動(dòng)使用，出現(xiàn)虧損時(shí)，相應(yīng)調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（六）承保機(jī)構(gòu)。2020年我縣低收入農(nóng)戶醫(yī)療補(bǔ)充性政策保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，將委托市級(jí)統(tǒng)一組織采購(gòu)。
三、工作要求?
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。健康扶貧保險(xiǎn)工作，事關(guān)每位低收入農(nóng)戶的切身利益，縣扶貧辦、財(cái)政局、民政局、醫(yī)保局、衛(wèi)健局等相關(guān)部門建立聯(lián)席會(huì)議制度，明確職責(zé)分工，合力做好健康扶貧保險(xiǎn)工作。縣扶貧辦負(fù)責(zé)健康扶貧保險(xiǎn)的政策制定及調(diào)整工作；縣財(cái)政局負(fù)責(zé)健康扶貧保險(xiǎn)資金保障工作；縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用確認(rèn)工作，協(xié)助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康扶貧保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算；縣衛(wèi)生健康局應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理；縣民政局負(fù)責(zé)健康扶貧對(duì)象身份的確認(rèn)。
（二）提高服務(wù)水平。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要組建專門的理賠專員隊(duì)伍，有效解決保險(xiǎn)對(duì)象政策不知曉、信息不對(duì)稱、服務(wù)不到位問題；要優(yōu)化理賠條件和實(shí)施差異化監(jiān)管等方式，突出對(duì)健康扶貧保險(xiǎn)的特惠政策和特惠措施，為低收入農(nóng)戶提供優(yōu)質(zhì)便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。同時(shí)，要加強(qiáng)績(jī)效管理，適時(shí)委托第三方開展調(diào)查評(píng)估工作。?
（三）深化宣傳發(fā)動(dòng)。要加大健康扶貧保險(xiǎn)工作宣傳力度，做到“保前要宣傳，保中要告知、保后要提醒”。承保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、駐村農(nóng)村工作指導(dǎo)員、村兩委干部進(jìn)村入戶宣傳，向保險(xiǎn)對(duì)象逐戶發(fā)放保險(xiǎn)單、宣傳單、明白卡，做到保險(xiǎn)政策、理賠辦法家喻戶曉。對(duì)文化程度不高或殘疾智障對(duì)象，要組織人員上門宣講政策，提供理賠服務(wù)。?