慶元濛洲“慶元縣‘下灘至上余’防火巡護道及農村公路共同建設項目‘5·18’一般高處墜落事故”調查報告

2023年5月18日16時30分許，慶元縣濛洲街道慶元縣“下灘至上余”防火巡護道與農村公路共同建設項目-下灘應急水庫路段施工現場發生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡，1人受傷。該項目由慶元縣濛洲街道辦事處發包，由嘉興市邁康建設工程有限責任公司中標承建，該公司擋墻班組工人王某1和滕某某在擋墻上砌石作業時，擋墻倒塌，使他們兩人從擋墻上墜落，導致事故發生。王某1從擋墻上直接墜落水庫，于當天22時30分在水庫中找到時，已無生命體征，醫院和公安開具死亡證明，死亡原因為淹溺。滕某某在墜落過程中被灌木擋住，掉落在水庫邊坡上，經緊急救援后送往慶元縣人民醫院救治，生命體征平穩，已于6月30日出院。

接到事故報告后，慶元縣應急管理局、慶元縣公安局、慶元縣濛洲街道辦事處等有關單位領導及人員第一時間趕赴事故現場進行勘察和調查。根據國務院令第493號《生產安全事故報告和調查處理條例》規定和《慶元縣人民政府辦公室關于成立慶元縣“下灘至上余”防火巡護道與農村公路共同建設項目“5·18”事故調查組的通知》要求，由慶元縣應急管理局、慶元縣紀委縣監委、慶元縣總工會、慶元縣發改局、慶元縣公安局、慶元縣交通運輸局、慶元縣自然資源和規劃局、慶元縣濛洲街道辦事處等相關部門和單位組成調查組（調查組成員名單見附件），邀請慶元縣檢察院派員參加。

經調查認定，慶元濛洲慶元縣“下灘至上余”防火巡護道與農村公路共同建設項目“5·18”高處墜落事故是一起因道路施工造成的一般生產安全事故。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位及相關單位

1.事故發生單位

嘉興市邁康建設工程有限責任公司（以下簡稱：邁康公司），統一社會信用代碼：913*************3C，法定代表人：徐某某；建筑業企業資質證書編號：D333XXXXXX；安全生產許可證編號：（浙）JZ安許證字【2018】069104。

2023年9月7日，邁康公司法定代表人變更為朱某某。

邁康公司設立共建項目項目部，項目經理：徐某某，安全員翟某某。

2.建設單位

慶元縣濛洲街道辦事處。

3.監理單位

浙江航帆項目管理有限公司（以下簡稱：航帆公司），統一社會信用代碼：913*************57,法定代表人：夏某某；工程監理資質證書編號：E233XXXXXX；資質類別及等級：市政公用工程監理乙級；專業監理工程師：葉某某，證書編號：專監師112XXXXXXXX。

（二）工程概況

慶元縣“下灘至上余”防火巡護道及農村公路共同建設項目（以下簡稱：共建項目）起點位于慶元縣濛洲街道下灘村，與現有道路相接，起點樁號K0+000，路線沿現有道路走向進行布設，局部路段進行截彎取直提升改造，終點位于安南鄉上余村，線路總長9.256KM。主要建設內容為路基、路面及排水、涵洞等其他附屬工程設施。項目總投資3841240元。2023年1月9日，慶元縣濛洲街道辦事處公開招標，邁康公司中標，2023年1月10日雙方簽訂施工合同。2023年1月16日，監理單位航帆公司開具開工令，工程于2月1日正式開工建設。

圖1：慶元縣濛洲街道辦事處下灘村至慶元縣安南鄉上余村位置圖

（三）合同概況

1.施工承包合同：2023年1月9日，慶元縣濛洲街道辦事處公開招標，邁康公司中標，2023年1月10日雙方簽訂施工合同。施工范圍：施工圖范圍內的主體工程；合同造價：3841240元；合同工期：2023年1月31日至2023年7月31日，182日歷天。

2.監理合同：2023年1月15日，慶元縣濛洲街道辦事處與航帆公司簽訂工程監理合同，合同約定，監理工程師：葉某某；監理范圍：按施工圖紙范圍內的工程量實施監理；監理工作內容：對工程質量、進度、投資、安全進行管理，審核工程款支付，簽訂工程變更、工程量簽證等；監理酬金：36000元。1月16日，航帆公司開具項目開工令。

3.用工合同：2023年4月5日，邁康公司與滕某某簽訂《勞動合同書》，在共建項目從事擋墻工作。合同約定，每月工資5000元；雙方于2023年4月5日簽訂《安全生產承諾書》。2023年4月7日，邁康公司與王某1簽訂《勞動合同書》，在共建項目從事擋墻工作。合同約定，每月工資5000元；雙方于2023年4月7日簽訂《安全生產承諾書》。

（四）施工單位安全管理情況

經調查，邁康公司存在以下問題：

1.天氣變化應對不夠，施工前未開展擋墻質量安全檢查。

2.新員工三級安全培訓時長只有4學時，遠遠低于《建筑業企業職工安全培訓教育暫行規定》建教［1997］83號，公司、項目、班組三級分別滿足15、15、20學時的規定。

3.事故發生路段沒有設置明顯的安全警示標志。

4.未設置高擋墻臨邊防護。

（五）監理方安全監理情況

監理日記顯示，該項目自2023年2月1日開始施工，監理單位分別于2023年4月25日、5月3日發送二份監理通知單，二份監理通知單均收到施工單位書面回復，附有照片回復整改到位。

（六）事故相關人員情況

1.王某1（死者），身份證號：342201XXXXXXXXXXXX，男，56歲，安徽省宿州市人，2023年4月7日到共建項目工地上班，與邁康公司簽訂勞動合同。2023年5月18日在擋墻施工過程中，因擋墻坍塌從擋墻上墜落到水庫身亡。

2.滕某某，男，60歲，安徽省宿州市人，2023年4月5日到共建項目工地上班，與邁康公司簽訂勞動合同，2023年5月18日在擋墻施工過程中，因擋墻坍塌從擋墻上墜落到水庫邊受傷，生命體征平穩，被救后送往慶元縣人民醫院治療，已于6月30日出院。

3.翟某某，男，48歲，項目部安全員，在項目施工工程中，未充分考慮天氣因素給施工帶來的不利，未督促檢查施工安全薄弱環節，對事故發生有一定的責任；

4.徐某某，男，53歲，共建項目項目經理，負責共建項目施工技術質量等。

5.朱某某，男，28歲，邁康公司副總經理，受公司法定代表人徐某某委托，全權處理共建項目內外協調、安全生產、資金控制等事宜。

（七）事故發生經過

2023年5月18日下午，王某1和滕某某在擋墻上作業，16時30分許，滕某某感覺擋墻有點晃動，趕緊向公路邊跑，還沒跑到公路，腳下擋墻坍塌，他用手用力抓抱路邊泥土，沒抱住，人從擋墻上掉落，王某1沒什么反應，直接從擋墻上摔落。王某1和滕某某在摔落過程中，王某1直接墜落水庫，不見蹤影，滕某某在摔落過程中，被水庫邊的灌木擋住，沒有摔落到水庫。滕某某停穩后，意識清醒，抓住灌木大喊救命。

（八）事故現場情況

事故現場位于共建項目慶元縣城市供水下灘應急水庫邊上坡在建公路路段，該路段呈南偏西向北偏東走向，南端低，北端高，坡度約2%，公路外側有石砌擋墻，擋墻下面為陡坡山體，山體下面為水庫。擋墻面寬1.3米，塌方豁口14.4米，存留作業輔道3.6米，擋墻高7.5米，擋墻下距水面高21.5米，坡度59度。從塌方段擋墻存留面看，擋墻作業為單邊砌墻。山體有喬木和灌木混合生長。施工現場未見封閉圍欄及大門，未見明顯安全警示標志，未見擋墻外側安裝防護欄。

圖2：事故區域地形圖

圖3：擋墻部位圖

圖4：坍塌地示意圖

圖5：斜坡示意圖

（九）人員傷亡和直接經濟損失情況

本起事故造成一人死亡，一人輕傷，直接經濟損失180余萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2023年5月18日16時47分，慶元縣社會治理中心接到報警稱下灘水庫發生事故，16時53分，慶元縣應急局值班室接到事故通報后，向主要領導匯報有關情況，局長親自帶領慶元縣綜合救援隊隊員前往事故現場，17時20分許到達現場時，傷者已送往慶元縣人民醫院。慶元縣綜合救援隊配合慶元縣消防救援大隊繼續搜救失蹤人員，2023年5月18日22時30分許，失蹤人員在水庫中找到，通過皮筏艇送至水庫岸邊，經過現場醫生確認，發現時已無生命體征，隨后被送至慶元縣殯儀館。

（二）事故現場應急處置情況

2023年5月18日16時30分許，擋墻作業工人王某2發現兩人從擋墻邊摔落，滕某某摔至水庫邊，擱在灌木中，王某1失蹤。王某2隨即停止作業、招呼附近作業的工人尋找失蹤人員，并呼叫救援。擋墻工隊長帥某某接到救援電話后立即趕往現場，并撥打了120急救電話，并向項目部負責人朱某某報告。朱某某接到電話后，立即和徐某某趕往現場，開展搜索救援。

16時40分許，朱某某等人到達現場后仍未找到失蹤人員，疏散無關人員后留下王某2等人繼續尋找失蹤人員，同時安排帥某某與傷者不斷說話，傷者意識清晰。

17時許，110、120急救車到達現場，現場拉起警戒線，救援人員使用皮筏艇將傷者滕某某救下送至救護車，隨后滕某某被送往慶元縣人民醫院搶救；

17時20分許，縣應急救援隊到達現場踏勘，通過專業判斷后立即開展搜救工作；

22時30分許，失蹤人員王某1在水庫中找到，通過皮筏艇送至水庫岸邊，經過現場醫生確認，發現時已無生命體征，隨后被送至慶元縣殯儀館。

（三）醫療救治和善后情況

2023年5月18日17時30分許，救援人員使用皮筏艇將傷者滕某某救下送至救護車，滕某某生命體征平穩，被救后送往慶元縣人民醫院治療，已于6月30日出院，未產生矛盾糾紛。

2023年5月18日22時30分在水庫中找到時，已無生命體征，慶元縣濛洲街道辦事處協助施工單位積極與家屬進行善后工作，死者于2023年5月20日火化，圓滿完成善后工作，未造成社會負面影響。

（四）評估工作組織及開展情況

事故發生后，慶元縣應急局高度重視，立即將事故情況向慶元縣人民政府和麗水市應急局做了匯報，并成立評估小組，經過分析，該事故發生與施工管理有直接關系，初步認定為生產安全事故。

評估小組通過分析，邁康公司存在以下事故隱患：

1.天氣變化應對不夠，施工前未開展擋墻質量安全檢查，安全檢查不到位；

2.安全防護設施嚴重不足，施工路段公路外沒有設置高邊坡防護欄，公路內高陡坡沒有支護措施；

3.施工現場未設置明顯安全警示標志；

4.工人三級安全生產教育和培訓不到位。

三、事故原因

（一）直接原因

直接原因是擋墻經多日雨水沖刷，擋墻內部回填物流失，擋墻失穩坍塌而造成事故發生。

（二）間接原因

施工單位對天氣變化應對不夠，施工前未開展擋墻質量安全檢查，擋墻臨邊護欄不足，安全警示標志缺失，是事故發生的間接原因。

四、有關責任單位存在的主要問題

事故責任單位邁康公司在項目施工過程中未注意天氣變化，施工前未開展擋墻質量安全檢查，擋墻臨邊護欄不足，安全警示標志缺失，違反安全管理規定。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議不予追究責任的人員

王某1（死者），對本次事故不負責任，不責任追究。

（二）建議免予追究責任的單位

浙江海洲工程管理有限公司，在本次事故中暫未發現違規違法行為，建議不予處理。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

1.嘉興市邁康建設工程有限責任公司作為建筑施工生產經營單位，企業主體責任落實不到位，天氣變化應對不夠，施工前未開展擋墻質量安全檢查，安全檢查不到位；安全防護設施嚴重不足，施工路段公路外沒有設置高邊坡防護欄，公路內高陡坡沒有支護措施；施工現場未設置明顯安全警示標志；工人三級安全生產教育和培訓不到位。對本次事故負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第三十五條、第二十八條第一款之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定。建議由縣應急管理局對其進行相應的行政處罰。

2.朱某某，共建項目的全權負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，對本次事故負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由縣應急管理局對其進行相應的行政處罰。

3.徐某某，共建項目經理，負責共建項目現場安全管理，未及時發現并消除事故隱患，對本職工作履行不到位，建議由公司內部進行處理。

4.翟某某，共建項目安全員，負責共建項目現場安全管理，未及時發現并消除事故隱患，對本職工作履行不到位，建議由公司內部進行處理。

六、事故主要教訓

本次事故造成一人死亡，一人輕傷，給兩戶群眾家庭帶來一定的傷害，值得有關單位和管理人員的深刻反思。

七、事故整改和防范措施

為了避免和預防類似事故再次發生，從此次事故中深刻汲取血的教訓，針對本次事故的特點，建議如下：

1.邁康公司要結合地形、天氣、施工條件等因素，制定行之有效的施工方案，防止類似事件發生。

2.邁康公司要深刻吸取此次事故教訓，引以為戒，舉一反三，切實落實企業主體責任，加強安全生產檢查排查，推進落實建設施工領域安全責任制的實施，及時消除事故隱患，避免類似事故再次發生。

3.慶元縣濛洲街道辦事處要積極參與協調項目建設，確保項目正常施工，防止意外事故發生。

慶元縣“下灘至上余”防火巡護道與農村公路共同建設項目“5·18”事故調查組